INFORMATIONS INDISPENSABLES :
Mlle, Mme, Mr* :                                                     Prénom* :                                 Titre* :
Adresse* : (adresse de contact ?  oui   non)

Code postale* :                        Ville* :                                                                       

INFORMATIONS FACULTATIVES (MAIS UTILES)
Tél*:                                     Fax*:                                    CourriEl*  :

Mobile :

Adresse 2 : (adresse de contact ?  oui   non)

Website de votre institution :  

Dans quel cadre institutionnel d’A.F. exercez-vous ? (sanitaire, ASE, associatif, …)  sinon quelle autre institution ?  

Quelle est votre profession ?:  
et fonctions exercées au sein de l’équipe :  

Qu’est-ce qui vous amène à devenir sympathisant ou adhérent ?   

soit - J'exprime à titre personnel mon SOUTIEN à l'association et j'adresse le don de 15 € par chèque à l'ordre du RIAFET 

soit - J'exprime à titre personnel la demande d'ADHERER à l'association RIAFET 
pas de cotisation sans l'adhésion effective suite à l'avis du bureau qui va vous être communiqué ultérieurement

(soulignez SVP la phrase correspondante)

      date :                Signature :

* Ces informations font l'objet d'un traitement informatique destiné à gérer les adhérents ou correspondants du réseau. RIAFET, conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l'Informatique, aux fichiers et aux libertés et la Convention No 108 du 28 janvier 1981 du Conseil de l'Europe pour la protection des personnes à l'égard du traitement automatisé des données à caractère personnel, a déclaré l'existence du fichier des membres à la CNIL et assure le droit d'accès et de rectification des informations fournies. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au trésorier de l'association tresorier@riafet.asso.fr.