Renouvellement d'adhésion au RIAFET pour 2017

Pour renouveler votre adhésion au réseau veuillez imprimer puis remplir et signer cette fiche et la renvoyer à l'adresse :  
Dr FOURES / RIAFET, CMP-Enfants, 18-20 rue de la Tour d'Auvergne, 75009 Paris

 

Je soussigné 
Mlle, Mme, Mr  :                                                     Prénom  :                                 Titre  :
Adresse  :

Code postale  :                        Ville  :                                                                       

renouvelle, à titre personnel, mon adhésion à l'association et j'adresse la cotisation de 15 € par chèque à l'ordre du RIAFET

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Signature :